Od nedůvěry k vědě – cesta dvou lékařů
Chronický únavový syndrom získává konečně po 20 letech na vážnosti a stává se předmětem vědeckého zkoumání
Dorothy Wall
Neděle, 5 června 2005
Bylo to v roce 1984, kdy MUDr. Carol Jessopová, tehdy coby pomocná profesorka na oddělení interní medicíny na universitě UCSF, poprvé uviděla pacientku, na kterou už nikdy nezapomněla. Čtyřicetiletá podnikatelka, vždy zdravá a aktivní, přišla na kliniku s prapodivným příběhem. Při jízdě po silnici byla náhle přepadena takovou nevolností a únavou, že musela zastavit. Bylo to dramatické, vzpomíná dr. Jessopová. Nikdy dříve jsem neslyšela něco podobného. Ta žena se cítila naprosto vyčerpaně a byla blízko zhroucení.
Záhada se rychle prohlubovala. Dr. Jessopová udělala nějaké endokrinní laboratorní testy, zkontrolovala ženinu hladinu kortizolu, vyšetřila její komplexní krevní obraz. Všechno bylo naprosto v normálu. Když však pacientku navštívila příště, byla na tom ještě hůř. Po prvotních bolestech hlavy měla teď bolesti nepřetržitě, nespala dobře a cítila se jako by chytila chřipku.
Znepokojená dr. Jessopová se radila s kolegou z oddělení infekčních nemocí na Univerzitě a s dalším z endokrinologie. Během měsíce se dostavili další pacienti s podobnými příběhy zdrcující malátnosti a únavy, bolestí svalů, zmatenosti a problémů s koncentrací.
„Mnoho kolegů mi říkalo, že tito lidé jsou jen v depresi a je třeba jim předepsat tricyklické antidepresanty,“ svěřuje se Jessopová. „Měla jsem silný pocit, že jde o jistou kritiku mé práce a mých pokusů zjistit, co se děje.“
Dr. Jessopová však vytrvala. „Bylo mi jasné, že se něco děje a chtěla jsem prozkoumat každou možnost.“ V roce 1986 už vyšetřila více než 300 pacientů s již známými symptomy, řada případů vzplanutí nemoci byla již publikována po celé zemi, včetně všeobecně známého případu od jezera Tahoe. MUDr. Jessopová konzultovala s virologem UCSF Jay Levym, který tehdy pracoval na objevení viru HIV. Oba přemýšleli, jestli se někdy setkali s novým virem nebo s něčím, co má v mírnější formě vztah k AIDS. Tušili, že u těchto pacientů byl narušen imunitní systém.
Když onemocníme chřipkou, tak horečka, bolesti a únava nejsou zapříčiněny samotným virem, ale odezvou imunity, chemikáliemi uvolněnými pro boj s infekcí. Pacienti dr. Jessopové možná mohli mít imunitní systém zaseknutý do pozice „zapnuto,“ což by vytvářelo stále přetrvávající symptomy podobné chřipce. Ale jaký virus způsoboval takové narušení? Po prozkoumání řady potenciálních pachatelů – mezi jinými lidského herpesviru 6 (HHV-6) a Epstein-Barrova viru (EBV) – zůstali dr. Jessopová a Levi, stejně jako další výzkumníci, bez výsledku.
V roce 1988 pojmenovalo Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) záhadnou nemoc jako chronický únavový syndrom (chronic fatigue syndrome [CFS]), jako by tato nemoc nebyla o ničem víc než být jen trochu více unavený. Jakmile se název začal šířit, pacienti jej ostře kritizovali pro zjednodušení a podcenění zničující nemoci a podsouvání psychiatrického stigmatu. V roce 1991 měla Jessopová za sebou vyšetření 1500 pacientů s CFS, přičemž oblast Bay Area označila za jeden z největších shluků výskytu celonárodní epidemie. Mnozí z těchto pacientů byli nemocní po léta, mnozí byli upoutáni na lůžko nebo museli zůstávat doma. Mnozí nebyli schopni chodit do práce. Avšak pro neznámou příčinu a neexistenci laboratorního prokázání abnormalit nemoc zůstávala předmětem psychiatrických vysvětlení lékařů, nedůvěry rodinných příslušníků a přátel vůči nemocným a zesměšňování médií, která nemoc označovala jako „chřipku mladých úspěšných lidí“ („yuppie flu“).
Byla to dlouhá cesta od oněch dob, kdy jen nemnoho „odpadlických“ lékařů jako Jessopová brali tuto nemoc vážně. Po dvou desetiletích urputné obhajovací práce pacientů a hrstky znepokojených lékařů a výzkumníků vycházejí fakta o CFS na světlo. V současné době je CFS – nazývaný také jako chronický únavový a imunitní dysfunkční syndrom (CFIDS) a myalgická encefalomyelitida (ME) – uznávaný jako vážné onemocnění způsobující invaliditu postihující odhadem 800 tisíc dospělých ve Spojených státech, ačkoliv se ukazuje, že jen 10 až 17 procent těchto případů je diagnostikováno. Studie CDC ukazují, že lidé s CFS mohou být tak vážně postiženi jako člověk s onemocněním srdce, rakovinou nebo roztroušenou sklerózou a že CFS stojí ekonomiku 9,1 miliard dolarů ve ztracené produktivitě práce. Touto nemocí je postiženo dvakrát až pětkrát více žen než mužů, oproti populárním mýtům (yuppie flu) jsou menšiny a lidé na nižším socioekonomickém žebříčku také ohroženi CFS.
Většina lékařských učebnic dnes obsahuje kapitolu o CFS, a ačkoliv většina lékařů říká, že nejsou dostatečně informováni o této nemoci, mnozí se chtějí dozvědět, jak mohou svým pacientům pomoci. Jessopová reflektuje změny takto: „Myslím, že lékaři dnes studují fibromyalgii a CFS a mnozí z nich se cítí lépe, když mohou pacientům říct: ‚Dobrá, nevíme o tom vše, ale pojďme si pohovořit o tom, co můžeme udělat.‘ “
Zatímco příčina je stále neznámá, hledání jediného viru už není předmětem zájmu většiny výzkumníků. Většina má podezření, že CFS má řadu spouštěčů, působících samostatně nebo v kombinaci: jeden nebo více patogenů, dopady projevů chemikálií a životního prostředí, stres nebo zranění a genetické předurčení. Ať je spouštěcím podnětem cokoliv, vegetativní, imunitní a neuroendokrinní systémy začnou být řízeny deformovaně, přičemž produkují strukturovanou řadu symptomů: zdrcující vyčerpanost, malátnost po námaze, bolesti svalů a koubů, bolest v krku, oteklé lymfatické žlázy, přecitlivělost na světlo a zvuk, bolesti hlavy, „mozkovou mlhu,“ a kognitivní (poznávací) problémy.
Podobně jako Jessopová, i pediatr David Bell viděl v roce 1985 na své klinice v Lyndonville, ve státě New York, řadu pacientů s něčím, co vypadalo jako těžké virové onemocnění. On spolu se svou ženou Karen, specialistkou na infekční onemocnění, prvně mysleli na všechno, od tyfu až po atypickou pneumonii. Také oni zvažovali infekční původ, ale nemohli najít specifickou nákazu. A také oni se setkali s nedůvěrou ostatních specialistů, se kterými se radili. Bell říká: „Specialisté nám odepsali, že všechny tyto děti jsou neurotické a že prostě jen přehánějí symptomy. Já jsem však věděl, že to nemůže být pravda.“ Po dvacetileté léčbě a studiu CFS má MUDr. Bell jasnější obrázek.
„Chápu toto onemocnění jako post-infekční vegetativní deformaci [dysfunkci vegetativního nervového systému ]. … To znamená, že infekce uvádí do pohybu proces vyvolávající přehnanou reakci imunitního systému. A tento proces potom způsobuje snížení průtoku krve mozkem, abnormality v ose HPA [klíčové části endokrinního systému] a rozmanitou řadu dalších věcí.“
Bellův popis možného procesu onemocnění CFS odhaluje složitost tohoto onemocnění: imunitní systém, který reaguje přehnaně, snížený tok krve k mozku, poruchy ve vegetativním sytému, který řídí tlukot srdce a krevní tlak, abnormality v endokrinním systému, který reguluje tvorbu hormonů. V těle osoby s CFS začne množství věcí fungovat špatně, navzájem se ovlivňujíc ve vodopádu interakcí. Přičtěme k tomu složitost onemocnění a je zřejmé, že jeho průběh nemůže být u všech lidí s CFS stejný. Stejně jako bolestivý, oteklý kloub může být zapříčiněn infekcí, zraněním nebo artritidou, symptomy CFS mohou být konečným výsledkem různých procesů. Pro zefektivnění léčby i výzkumu vědci uznávají důležitost rozdělení pacientů do subtypů – např. podle podobných symptomů nebo historie nemoci, nebo hlavních postižených orgánových systémů.
Jednou z největších překážek porozumění CFS je neexistence dostatečně velkého výzkumu, která se přímo vztahuje k nedostatku federálních finančních zdrojů na výzkum. Až do nedávna byla většina CFS studií malá, často finančně podporovaná podpůrnými skupinami obhájců a jen úzce zaměřená. Jedna studie 36 subjektů může dokumentovat jejich obtíže se souběžným plněním více úkolů, jiná studie 121 lidí s CFS ukazuje, že mají nízké hladiny hormonu kortizol.
Bella, stejně jako mnohé další, hněvá nedostatek federálních investic věnovaných na výzkum. „Množství peněz věnovaných na výzkum je bezvýznamné. Tím myslím, že je naprosto neporovnatelné ve srovnání s jinými onemocněními ovlivňujícími takový počet lidí.“ Národní institut zdraví (National Institutes of Health [NIH]) vydal v roce 2003 podle svých údajů 99 milionů dolarů na roztroušenou sklerózu a 6 milionů dolarů na CFS, ačkoliv CFS postihuje dvakrát tolik lidí. Bell dodává: „A hodně z těch šesti milionů bylo vynaloženu na únavu, která nesouvisí s CFS.“ Solí do otevřené rány bylo zveřejnění dokumentů získaných na základě zákona o svobodě informací obhájci CFS, které odhalilo, že v letech 1995-1998 vynaložilo CDC 12,9 milionu dolarů určených na CFS na jiné projekty a zkreslilo tyto výdaje ve zprávě pro Kongres.
Pod intenzivním tlakem obhájců pacientů, především největší skupiny obhájců CFIDS Association of America, obnovila CDC především ve fiskálních letech 2002 a 2003 dříve nesprávně odkloněné finanční zdroje a konečně započala s významnými výzkumnými pracemi. Federální financování výzkumu CFS – jak z NIH, tak z CDC – bylo podle CFIDS Association stále jen 16 milionů dolarů v r. 2003 a dnes se snižuje. Současné federální aktivity jsou nicméně významné. Hlavními cíli CDC je pochopit, jestli CFS je jedna nemoc nebo více, specifikovat její etiologii (anamnézu) a klinické projevy, poučit poskytovatele léčebné péče, a dále identifikovat patofyziologii (průběh onemocnění), původce a rizikové faktory.
Ohledně několika právě probíhajících studií propukly vzrušené diskuse. Bell je nadšeně popisuje: „Jednou z nich je studie z Dubbo provedená CDC. Mimořádná studie. Úžasný vědecký výzkum. V Austrálii, v oblasti Dubbo, prozíravě sledují všechny případy Epstein-Barrova viru, Ross River viru a atypické pneumonie, nemocí, o kterých je známo, že někdy mívají chronické nepříznivé důsledky. Nyní zjistili, že u deseti procent těchto lidí se vyvine chronický únavový syndrom. … Z toho plyne, že tyto tři infekce způsobují CFS u jinak zdravých lidí. To je velice zajímavé.“
„Další studie …, která mne zvedla ze židle je hepatitida C. Jedná se o studii provedenou specialistou na hepatitidu, který hepatitidu léčil interferonem,“ což je protein, který je součástí tělního antivirového obranného systému. … „U sedmdesáti procent se vyvinula zřetelná únava a u třiceti procent chronický únavový syndrom. Takže příčinou CFS byla léčba interferonem, ne virus, který právě koloval v těle. … CFS je imunitní odezvou na infekci.“ Toto zjištění je v souladu s myšlenkou, že symptomy CFS by mohly být urychleny nadměrně pracujícím imunitním systémem.
Klíčovou částí výzkumného úsilí CDC je použití technologie mikropolí (microarray) pro analýzu genetického materiálu osoby s CFS. Vědci odeberou vzorek krve nebo tkáně, aplikují jej na sklíčko nazývané „mikropole“ (microarray), které obsahuje více než dvacet tisíc identifikátorů genů. Tímto způsobem jsou schopni určit, které geny ve vzorku jsou „specifické,“ tj. buï zapnuté či vypnuté, nebo zesílené či zeslabené. Takový profil genové specifikace skýtá okno do procesu onemocnění.
Mikrobioložka Suzanne Vernonová, vedoucí týmu molekulárního epidemiologického programu v CDC, vysvětluje: „Pomocí ověřovacích molekulárních technologií se snažíme pochopit, v čem je problém lidí s CFS. Zkusili jsme se soustředit na biomarkery, což nám pomáhá hlouběji porozumět patofyziologii CFS a možná také identifikovat diagnostické markery.“ CFS je od r. 1988 diagnostikována na základě pacientových symptomů při vyloučení jiných chorob, které mohou zapříčinit chronickou únavu. Nalezení diagnostického markeru, tj. měřitelné biologické abnormality, která se vyskytuje u všech lidí s CFS, by bylo důležitým krokem vpřed.
Tým Vernonové byl v předběžné práci schopen použít technologii mikropole pro rozlišení mezi lidmi s CFS a zdravou kontrolní skupinou. Zcela nedávno byli schopni ukázat rozdíly mezi lidmi s CFS, čímž potvrdili, že CFS je heterogenní (nestejnorodá) nemoc. Po prostudování 3800 genů u 23 žen zjistili, že pacientky s náhlým nástupem nemoci (během jednoho týdne) měly jiný profil genové specifikace (exprese) než pacientky s postupným nástupem nemoci (vyvíjející se několik měsíců). Vědci doufají, že v dalším výzkumu se podaří najít všeobecný vzor nebo znak genové specifikace (exprese), který se objevuje u všech lidí s CFS. Rovněž mohou najít specifické vzory pro podskupiny pacientů. Nakonec by se technologie mikropole mohla stát rutinním nástrojem pro stanovení diagnózy CFS.
Ještě ambicióznější je snaha týmu integrovat tato data o genové specifikaci s epidemiologickými (věk, rasa, pohlaví) a laboratorními (krevní testy, rozbor moče) informacemi. „Zcela nedávno jsme ukončili profily genových specifikací v rámci dvoudenní studie prováděné na klinice ve Wichitě, v Kanadě, s 250 subjekty,“ říká Vernonová. „Jsme schopni profilovat 20000 genů ze 177 subjektů a nyní budeme tyto výsledky genových specifikací zpracovávat.“
Tyto subjekty z Wichity, včetně lidí s CFS i zdravých lidí, také podstoupili řadu neuroendokrinních a imunitních zkoušek, testů spánku a poznávacích funkcí. „Je to skutečně velmi bohatá a neuvěřitelně komplexní sada dat,“ říká Vernonová. „Nejsou to jen dvě věci, které se snažíme propojit, je to množství věcí. Například vaše fyzické symptomy – poměřování únavy, úrovně poznávacích poruch, problémů spánku s dalšími laboratorními výsledky a navíc s výsledky měření genové specifikace.“
Pro potřeby zpracování klinické sady dat z Wichity Vernonová sestavila čtyři týmy po šesti výzkumnících z oborů zahrnujících lékařství, molekulární biologii, matematiku, fyziku a počítačové znalosti, které se pokusí více porozumět patofyziologii CFS. „Naše skupina je jedna z mála multidisciplinárních skupin, které studují CFS. … Myslím, že naše skupina si uvědomuje, že takto lze najít léčbu pro CFS. … Protože tato nemoc je komplexní, potřebujete pohled z více perspektiv.“
Jak blízko jsme k odhalení diagnostického markeru? Vernonová se odmlčí. „Doufám, že jsme blízko, to bych chtěla říct.“ Začne se smát. „Nechci udat nějaké datum, protože všichni v mé laboratoři by začali panikařit.
Nalezení efektivní léčby CFS je dalším dlouhodobým cílem. „Není to snem každého vědce?“, říká Vernonová. S lepším porozuměním postupu nemoci a s použitím specifických terapeutických zásahů se to jednou může stát skutečností. V současnosti je ale léčba omezena na kontrolu symptomů, jako jsou problémy s bolestí nebo spánkem. Léčba symptomů však nezasahuje vlastní onemocnění, které, jak říká Vernonová „by mohlo přestat lidi ovlivňovat po zbytek jejich života.“
Co se stalo se ženou, kterou Jessopová viděla poprvé na své klinice v roce 1984? „Byla jsem u ní asi před rokem,“ říká Jessopová. „Už nikdy si neužívala života jako předtím, ale myslím, že na tom byla mnohem lépe. Už nebyla upoutána na lůžko a byla schopná vykonávat nějakou práci.“ Zdravotní stav většiny lidí s CFS se stejně jako u této ženy s postupem času zlepší, ale jen přibližně deset procent z nich se zcela uzdraví. Mnozí na tom zůstanou stejně a stav některých se s postupem času zhorší. Otázka, kdo se uzdraví a kdy zůstává nezodpovězená.
Jak se CFS diagnostikuje?
Nevysvětlená chronická únava může být z klinického hlediska klasifikována jako chronický únavový syndrom, pokud pacient splňuje tyto kritéria:
- Klinicky vyhodnocená nevysvětlená neustálá nebo opakující se chronická únava nově se vyskytnuvší, nebo s jednoznačným počátkem (tj. ne celoživotní), která není výsledkem trvalé námahy, podstatně se nezmírňuje odpočinkem, a jejím důsledkem je podstatné snížení předchozí úrovně pracovních, vzdělávacích, sociálních nebo osobních aktivit.
- Současný výskyt čtyř nebo více následujících symptomů: podstatné zhoršení krátkodobé paměti nebo koncentrace, bolení v krku, bolavé mízní uzliny, bolesti svalů, bolesti více kloubů bez otoků nebo zčervenání kloubů, bolesti hlavy nového typu, způsobu nebo krutosti, neobčerstvující spánek a malátnost po námaze trvající déle než 24 hodin. Tyto symptomy musí trvat nebo se opakovat po šest nebo více po sobě jdoucích měsíců nemoci a nesmí se vyskytnout dříve než únava.
Pozn. red. ME/CFS.cz: Máme již k dispozici lepší diagnostická kritéria, kde je povinným příznakem PEM (zhoršení po námaze).
Kdo onemocní CFS?
CFS postihuje lidi jakéhokoliv věku a všech etnických a socioekonomických skupin. Většinu případů ve Spojených státech tvoří ženy ve věku 40 až 49 let, ale CFS zasahuje muže, ženy a děti jakéhokoliv věku. CFS je u žen běžnější nemocí než roztroušená skleróza, lupus, infekce HIV, rakovina plic a mnohé další dobře známé nemoci.
Zlepší se zdravotní stav lidí s CFS?
Plné uzdravení se odhaduje u 10 procent pacientů, největší šance na uzdravení je během prvních pěti let nemoci. Někteří lidé se opakovaně pohybují mezi relativně dobrým zdravím a nemocí, stav jiných se postupně zhoršuje. Někteří na tom nejsou lépe ani hůře, jiní jsou na tom postupně lépe, ale nikdy se zcela neuzdraví.
Převzato a upraveno z brožury Úvod do CFIDS vydané CFIDS Association of America. Výtisky lze získat na lince této asociace: (704) 365-2343.
Dorothy Wall je autorkou knihy „Setkání s neviditelným: Neviditelná nemoc, polemiky a chronický únavový syndrom.“ (Encounters with the Invisible: Unseen Illness, Controversy, and Chronic Fatigue Syndrome), která v září vychází ve vydavatelství Southern Methodist University Press
http://www.sfgate.com/cgi-bin/article.cgi?file=/c/a/2005/06/05/CMG3NCLBC81.DTL
Překlad: PaD
Napsat komentář