MUDr. David S. Bell o lécích na CFS a kontrolu bolesti

Mudr. David S. Bell, Zdroj: MEPedia

David S. Bell, M.D.
ChronicFatigue.com
13-2-2002

David S. Bell, M.D., je jedním z vedoucích světových expertů na chronický únavový syndrom (Chronic Fatigue Syndrome [CFS]) a průkopník v diagnostice a léčbě CFS. Dr. Bell učil na Harvardské lékařské škole (Harvard Medical School), a byl členem týmu nemocnice v Cambridge. V současné době provozuje soukromou praxi v Lyndonville (stát New York), kde pečuje o omezený počet pacientů s CFS a nadále se zabývá touto nemocí zvláště u dětí.

Umění léčby CFS

Tohle je ošidné téma, mějte proto se mnou trpělivost, prosím. Jde o téma, o které jsem se dosud nepokusil, ale přesto si myslím, že je důležité. Jde také o něco, s čím by souhlasilo jen málo lékařů, čtěte proto obezřetně. Jedná se o schopnost pacienta s CFS rozumět svým symptomům a upravovat svoji léčbu den po dni. Tyto návrhy pro vás nemusejí být vhodné, protože nejsou jednoduché, vyžadují hluboké porozumění lékům a jejich účinkům a schopnost objektivně analyzovat své symptomy. Na druhé straně mohou tyto postupy zlepšit, minimálně do jisté úrovně, kontrolu symptomů a tím zlepšit schopnost pacientů s CFS kontrolovat svoji nemoc. To jim pomáhá lépe nemoc zvládat, omezit nejistotu a strach a tím zlepšit aktivitu. Většina lékařů tento postup nepoužívá, protože přenáší velkou tíhu rozhodování na pacienta.

Zde je základní předpoklad: Mnoho symptomů CFS se mění ze dne na den a podle toho by se měla měnit i jejich léčba. Pro pacienty, kteří mají stálé symptomy bez denních variací, jsou tyto postupy bezcenné. Někteří pacienti, obvykle ti s lehčím průběhem, mají dny, kdy jsou více aktivní než jindy, a rovněž se v různých dnech liší stupeň jejich bolesti, pocitu vyčerpanosti nebo problémů se spaním. První a nejzřetelnější příklad je bolest. Každý pacient s CFS cítí jiný stupeň a druh bolesti. Může to být pálivá bolest, nebo svalové křeče, citlivé fibromyalgické body, nebo hluboká bolest kostí. Někdo to prožívá jako obtěžování, někdo jako muka. Lékaři obvykle předepíší nějaké léky, které se potom berou každodenně.

Ale bolest není každý den stejná. Jsou dny, kdy si bolest žádá narkotika, ale narkotika zhorší vyčerpanost a ten den je pacient „vyřízený.“ Trik je v tom, naučit se rozeznávat kvalitu bolesti a léčit ji medikací vhodnou pro daný den. To vyžaduje hluboké porozumění léčivům a ochotu stát se pozorovatelem každodenních změn. Některé léky na bolest, např. prostředky tricyklika (tricyclics) a serotoninová antidepresiva musí být užívány průběžně, jinak neúčinkují. Jejich medikaci tedy nelze den ze dne měnit. Dávky ibuprofenu lze obměňovat, ale pacient musí znát a nepřevyšovat maximální dávku. Kodein nebo silnější narkotikum může být brán na těžkou bolest a v lepších dnech naopak vyloučen. Tento postup je zaručený u kontroly bolesti, ale může pomáhat i u jiných symptomů CFS, např. u únavy (pokud se den ode dne liší). Některý den vám káva pomůže, někdy váš stav zhorší.

Naučte se rozlišovat mezi dvěma rozdílnými typy únavy: „Heavy-like-a-log-fatigue“- těžká fyzická únava (jak napovídá název únavy – “jako kláda“) a „Frazzled fatigue“ – naprosté vyčerpání fyzické i duševní. A užívejte kávu s rozmyslem, jako lék. Stejně postupujte i s ostatními stimulanty – amantadinem, Ritalinem™, Cylertem™ a dalšími. Pokud znovu upadnete hlouběji do nemoci – dojde k recidivě, zapomeňte na stimulanty. Obvykle nepomohou a budete se po nich cítit hůře. Poruchy spánku jsou obvykle paralelní k typu únavy. Horší případy s „Frazzled fatigue“ mají lehký, přerušovaný spánek a vyčerpávající typ únavy. Vyhněte se stimulantům a úsporně používejte benzodiazepiny nebo sedativa (antihistaminika, Baclofen™, Flexeril™ a další). Pacienti s Heavy-like-a-log fatique mají obvykle lepší spánek a měli by se benzodiazepinům nebo sedativům vyhýbat.

Benzodiazepiny jsou výborné léky, ale stejně jako narkotika mohou být návykové. Nejlepší způsob jejich užívání při CFS je „podle potřeby“, ne pravidelně. Jsou dny, kdy clonazepam (Klonopin™) trochu zvýší vaši aktivitu, ale jsou dny, kdy vás uspí. Naučte se tyto dny rozlišovat a váš život se stane o něco jednodušší.

Extrémní případ režimu „den po dni“ jsou nitrožilní tekutiny-kapačky. Jedna pacientka, kterou znám, užívá ve speciálních případech solný roztok a to tehdy, pokud chce jít ven na večeři a do kina. Ví, že pokud si bude šest hodin před tím aplikovat litr nitrožilního solného roztoku, bude jí pět až šest hodin výborně, bez toho, aby za to příští den musela „zaplatit.“ Její manžel je naštěstí lékař a tak spolu mohou strávit nádherný večer. Není to sice lék, ale zajít si občas na večeři a do kina výborně zlepší náladu.

Kontrola chronické bolesti

Chronická bolest je u CFS pacientů jen zřídka léčena adekvátně. Bolesti hlavy, citlivost mízních uzlin, bolesti svalů (fibromyalgie) a bolesti kloubů zapříčiňují závažné dlouhodobé obtíže – občas mírné, občas kruté. Intenzita bolesti může kolísat. Pokud je bolest jedním z vašich nejdůležitějších symptomů CFS, musíte se jí speciálně věnovat.

Pacient by měl rozumět několika základním principům kontrolování bolesti.

• Vždy užívejte co nejmenší množství léků na bolest. Tato léčiva mají vedlejší účinky, mohou zapříčinit nesnášenlivost a přitom nijak neléčí skutečnou příčinu. Pokud to není nutné, neužívejte je.

• Všeobecnou únavu neléčte léky na bolest. Občas se cítíte mizerně, ale bolest není až tak hrozná. V tom případě vám léky na bolest pravděpodobně nepomohou.

• Mluvte o bolesti jasně a zřetelně s vaším lékařem. CFS má mnoho symptomů, které je třeba řešit, a pokud lékař neví, že nejhorším symptomem je bolest, může ji opomenout. Pokud bude bolest jedním z dvaceti vyjmenovaných symptomů, nebude jí věnovat zvláštní pozornost.

• Buďte trpěliví a pozorujte projevy nemoci. Pokud je nemoc po dva měsíce mírná a snesitelná a potom týden zlá, nevytahujte rovnou „těžkou techniku.“ Pokud se bolest po týdnu zmírní, nebudete vědět, zda vám zabraly léky, nebo šlo jen o výkyv nemoci. Pokud rozumíte projevům nemoci, může být rozumné mít po ruce silné léky na bolest pro těžké situace, avšak vysaďte je, jakmile to je možné.

• Než přejdete k jiným lékům, zhodnoťte správně odezvu právě používané třídy léků. Mnozí lidé neužívají správně ibuprofen a poté ho odmítají, protože si myslí, že nepomáhá.

• Nesahejte k silnějším lékům na bolest hned po ránu, bolest a strnulost se obvykle po hodině zmírní. Léky by musely působit po dlouhou dobu a vy byste byli zatíženi léky na bolest po další hodiny, aniž byste je potřebovali. Lepší přístup je vzít si déle působící léky večer před spaním, nebo se po ránu protáhnout či osprchovat, až potom rozhodnout o léku.

Třídění léků na bolest:

1. Nesteroidní antirevmatika. Tato třída obsahuje standardní léky na úlevu od bolesti.  Mnohé z nich jsou k dostání bez předpisu. Pokud pro vás jejich působení není dostačující, ujistěte se, že je užíváte správně a ve správných dávkách. Např. ibuprofen může pomáhat při prevenci kruté bolesti, pokud se bere pravidelně třikrát denně, ale nemusí pomáhat, pokud se používá pouze v krizovém období. Všechny léky této třídy mohou dráždit žaludek a dokonce zapříčiňovat vředy.
2. Acetaminophen (Tylenol™ a další). Tyto léky nemají žádný vliv na záněty, ale mohou být užitečné na bolesti hlavy a bolesti kloubů a svalů. Jsou rozumným prvním pokusem. Ve velmi vysokých dávkách mohou způsobovat problémy jater a nikdy by se neměly nadužívat. Pokud standardní dávkování nepomáhá, přidejte nesteroidní antirevmatika nebo přejděte na jiná léčiva. Neužívejte vyšší než doporučené dávky.
3. Nová nesteroidní antirevmatika. Z důvodů, kterým nerozumím, působí někdy jiná nesteroidní antirevmatika lépe než ibuprofen a mohou být užívány pravidelně a s menší frekvencí během dne. Je rozumné před přechodem k silnější medikaci zkusit další léky této třídy (obvykle jsou na předpis). Jsou to např. Diclofenac (Voltaren™) po 50 mg třikrát denně, nebo déle působící Voltaren™ XL po 100 mg jednou denně, nebo Sulindac (Clinoril™) od 100 do 200 mg dvakrát denně. Neberte víc než 400 mg denně. Naprosyn je dalším lékem. Arthrotec™ je značka, která kombinuje diclofenac s léčivem misoprostal k ochraně žaludku (50 mg/200 mg až čtyřikrát denně). Neužívejte v těhotenství, nebo pokud je pravděpodobné, že můžete otěhotnět.
4. Tricyklika (Tricyclics) antidepresiva. Tyto léky jsou „staré známé“ antidepresanty, které snižují bolest, ale pro správný účinek se musí užívat pravidelně. Měly by se užívat na předcházení bolesti a nikdy je nebrat pouze ve chvílích silných bolestí. Tento typ léčiv musí být užíván pravidelně, v dobrých i špatných dnech. Pacienti s CFS jsou na ně většinou citliví, a proto by měli začínat s nižšími dávkami.
5. Tramadol (Ultram™ – od 50 do 100 mg třikrát denně). Toto léčivo se mi líbí především proto, že jeho název jako by byl navržen Kurtem Vonnegutem. Měl by se užívat s obezřetností spolu s Prozacem™ a tricykliky. Je bratrancem nesteroidních antirevmatik a má určitý vliv na serotoninové a norepinefrinové systémy. Rovněž je mírným opiátem. Protože zřejmě nevyvolává závislost, někteří lidé tvrdí, že zřejmě není účinný. Ale za zkoušku stojí.
6. Baclofen™. Toto je mazaný lék. Je levný, pokud zabírá, je skvělý. Bohužel to není často. Je nejlepší na bolest svalů, která stahuje nebo způsobuje křeče a proto se užívá na multiplexní sklerózu. Má vztah k benzodiazepinům jako je clonazepam nebo alprazolam a s nimi by měl být užíván obezřetně. Jisté uklidnění je pravděpodobné. Dávkování by nemělo převýšit 10 mg třikrát denně.
7. Léky na záchvaty (Seizure medications). Musí být užívány obezřetně, protože mohou mít významné vedlejší účinky. Pokud ale působí, jsou skvělé. Nejsou příležitostnými léčivy.
   Neurontin (Gabapentin™ od 900 do 1800 mg denně). Tento lék byl vyvinut pro záchvatové poruchy. Může působit závratě nebo zvyšovat únavu. Mechanismus úlevy od bolesti je nejistý. Významné vedlejší účinky jsou možné, a proto by jeho užívání mělo být pozorně zváženo.
   Carbamazepin (Tegretol™ 100 mg dvakrát denně až k maximu 1200 mg denně. Tegretol™ XR 100 mg dvakrát denně.) Tento lék na záchvaty může způsobit podrážděnost, problémy kostní dřeně a alergické reakce. Nemá být užíván spolu s erythromycinem, Prozacem a dalšími léky. Je bratrancem tricyklik a někdy poskytuje dobrou úlevu od bolesti.
8. Narkotika. I když tyto léky mohou vždy vyvolat závislost, říká se, že při léčbě silné bolesti se závislost projeví jen zřídka. Pokud je to možné, mají se užívat přerušovaně (občas). Lékaři jsou obvykle k narkotikům odmítaví kvůli riziku závislosti. Nechtějí k existujícím problémům vytvořit ještě další. Propoxyphene (Darvon™) je mým nejmenším favoritem v této třídě, protože pod rouškou úlevy od bolesti se skrývá vysoké riziko závislosti.

Závěrečná poznámka

 „Umění léčby pro pacienty s CFS“ (“The Art of Medication for CFS”) a „Kontrola chronické bolesti“ (“Chronic Pain Control”) vyšlo poprvé v lednu a únoru 2000 v The Lyndonville News, January 2000, Volume 2, Issue 1, and February 2000, Volume 2, Supplement 1. © Bell, Pollard, Robinson 1999. Přetisknuto s povolením.

Překlad pro ME/CFS.cz: PaD

Upozornění: Článek má informativní charakter. O své léčbě se poraďte se svým lékařem.

Informace, názory a doporučení chápejte jako možnost rozšířit si náhled na problematiku, což má pomoci k formování vlastních názorů a aktivní účasti na řešení individuální situace. Nikoli však nenahrazuje lékařská doporučení! Pokud se rozhodnete vyzkoušet publikované zkušenosti, činíte tak na základě vlastního rozhodnutí a nesete veškerou odpovědnost.

Názvy léků se nemusí shodovat s českými. Informace o lécích dostupných v ČR najdete zde: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 

Vydáno dne 14. 07. 2005

Share on Facebook

Tweet

Follow us

Save