Korespondence s prof. MUDr. Terezií Fučíkovou, DrSc.
1.6.2003 – Dopis zaslaný paní prof. MUDr. Terezii Fučíkové, DrSc.:
Vážená paní profesorko,
pročetl jsem si Vaší kapitolu zabývající se chronickým únavovým syndromem v učebnici vnitřního lékařství (P. Klener et al.: Vnitřní lékařství Praha). Rád bych Vás požádal o vysvětlení k některým zde uváděným tvrzením.
Uvádíte: ”Více než 80% pacientů má v anamnéze psychiatrickou diagnózu…” Akademický slovník cizích slov (Academia, Praha) definuje anamnézu jako ”soubor údajů o zdravotním stavu pacienta před vlastní chorobou,…, predchorobí”. Je mi známo, že lékaři používají slova anamnéza i jinak, ale nebylo by vhodnější tuto větu upřesnit tak, aby nevznikl mylný dojem, že valná většina pacientů s CFS byla před onemocněním psychiatricky nemocná?
Dále píšete: ”Léčebný úspěch lze očekávat zejména od psychoterapie doplněné…”. Zde je odkaz na excerpt z ”Canadian Expert Consensus Panel Clinical Case Definition for ME/CFS, Carruthers et al., 2003”- další mezník v oblasti hledání vhodných diagnostických kritérií CFS po Holmesovi (1988) a Fukudovi (1994) -, který hodnotí terapeutický přínos KBT a GET (terapie stupňovaným cvičením).
Odtud je patrné, že KBT je jako léčba CFS neúčinná. Dosavadní studie, které zjistily účinnost KBT a GET při léčbě CFS byly buďto provedeny na pacientech diagnostikovaných dle neplatných Oxfordských kriterií (1991) či dle značně okleštěných Fukudových kriterií, anebo s vážnými metodologickými nedostatky. Naopak existují studie, které prokazují, že GET je pro pacienty s CFS detrimentální. Psychoterapeutická podpora pacientům s CFS může nepochybně pomoci stejně jako při rakovině či AIDS a jiných chronických nemocích, zdá se mi ale, že uvedenou formulaci by ve světle faktů bylo vhodné poněkud pozměnit, zejména s přihlédnutím k tomu, že v ČR existuje nezanedbatelné procento lékařů, kteří se domnívají, že CFS je léčitelné psychoterapií. Větší část výše zmíněného dokumentu je možné nalézt on-line.
Na závěr bych podotkl, že v ČR je CFS klasifikován jako F48.0, což je neurastenie. Avšak dle WHO má CFS v současnosti dle ICD-10 označení G93.3 jako podkatergorie Onemocnění mozku. Stav v ČR je tedy v rozporu s mezinárodně uznávanými doporučeními WHO. ČR se zřejmě řídí směrnicemi ”A Guide developed by the WHO Collaborating Center for Research and Training for Mental Health, Institute of Psychiatry, Kings College London” vypracovanými britskými psychiatry v roce 2001, od kterých se ale hlavní kancelář WHO v Ženevě ještě téhož roku distancovala. Odkazy na tuto kauzu stejně jako všechny relevantní studie týkající se problematiky CFS je možné nalézt na vědecky utříděných stránkách.
Studie ukazují, že CFS vede k většímu funkčnímu omezení než roztroušená skleróza mozkomíšní, konečné stádium ledvinových onemocnění či městnavé srdeční selhání a jen asi u 10% pacientu dojde ke spontánnímu vyléčení, přitom incidence se uvádí nejčastěji kolem 4 promile. CFS není uvedeno v příloze č. 2 k vyhlášce MPSV CR č. 284/1995 Sb, a tak je sociální situace pacientů s CFS v ČR zoufalá. Věřím, že při dalším vydání učebnice vnitřního lékařství vezmete mé námitky v úvahu, a tak přispějete k objektivní informovanosti o tomto onemocnění zatím nevyjasněné etiologie a patogeneze s absurdním názvem, a tím k přesunu od obecně rozšířeného vysmívání se lékařů pacientům s CFS k obecně rozšířené adekvátní léčbě těchto pacientů a uznání CFS jako skutečného onemocnění vedoucího k trvalé či dočasné invaliditě.
Se srdečným pozdravem
…………..
5.6.2003 – Odpověď od paní prof. Fučíkové:
Chronický únavový syndrom i jiné kapitoly upravoval prof. Klener a to i po odborné stránce. Osobně jsem ani nechtěla tuto diagnózu zařadit, protože je vágní. Nemám u sebe revizi, rozhodne tak to publikovat nelze, správně jste upozornil. Text u sebe nemám, dávno byl odevzdán, nemohu proto zodpovědně spolupracovat.
Odpověď:
Vážená paní profesorko,
děkuji za Vaše informace. Dle mého názoru např. Fukudova kritéria nikterak vágní nejsou. Jsou určitým postupem, který umožňuje u libovolného člověka stanovit, zda dotyčný takto definovaný CFS má, či nikoli-samozřejmě za předpokladu, že dotyčný je schopen dostatečně objektivně zhodnotit, zda se u něj objevily řekněme bolesti v krku, a lékaři obvykle předpokládají, že lidé toho schopni jsou, což dokazuje fakt, že po takovýchto stížnostech následují výtěry z krku, a nikoli poukaz na přílišnou vágnost. CFS není v současnosti možné potvrdit žádným definitivním laboratorním testem. Když však odhlédneme od možnosti verifikace onemocnění užitím laboratorních testů u ostatních nemocí, pak je možno tvrdit, že i obrovské množství jiných diagnóz je stejně vágních jako diagnóza CFS. To dokazuje fakt, že poté co pacient sdělí lékaři své obtíže, lékař (v duchu) odpoví: „Může to být to či ono, tamto, nebo dokonce tamto, musím Vám odebrat krev.“ Zdá se mi, že naopak právě proto, že není znám laboratorní test na CFS, je snaha formulovat vhodnou klinickou definici CFS algoritmicky tak, aby byla co nejméně vágní. Jiná je otázka, zda určitá definice CFS dokáže vybrat pacienty se shodným onemocněním. Oxfordská kriteria tomuto účelu zřejmě sloužit nemohou, protože-jak známo-existuje obrovské množství odlišných nemocí, jejichž součástí je únava, a tak je vysoce pravděpodobné, že bude existovat i obrovské množství odlišných, dosud neznámých nemocí, jejichž součástí je únava. Všechny studie založené na Oxfordských kriteriích jsou tak zřejmě bezcenné. Zdá se mi ale, že např. Fukudova kriteria dokáží heterogenitu pacientů značně omezit. Existuje totiž nezanedbatelné množství studií a objevují se stále nové, které u takto vybraných pacientů odhalily abnormality, které se v kontrolní skupině nevyskytovaly vůbec či se vyskytovaly statisticky významně méně častěji. Jako příklad je možno uvést editorial A. Komaroffa (The American Journal of Medicine, Vol 108; 2, 169-171, Feb. 2000), v kterém jsou uvedeny odkazy na asi tucet takovýchto studií, včetně jedné, která danou abnormalitu identifikovala u 70 % diagnostikovaných dle Fukudových kriterií a u méně než 1 % v kontrolní skupině [sic].
Jak uplatňovat posudková hlediska v případě těžkých onemocnění, u kterých neexistuje mezi odborníky shoda o jejich etiologii a patogenezi, je otázka patřící do oboru práva a etiky. Je ale možno poukázat na obdobnou situaci u schizofrenie, u které ani po více než 100 let intenzivního výzkumu nejsou známy etiologie a patogeneze ani žádný definitivní laboratorní test a v otázce přiznávání ID se odpovědná osoba musí spolehnout na nesmírně vágní diagnostická vodítka, která jsou v jednotlivých zemích odlišná, a která dokonce spoléhají na tak vágní charakteristiku, jakou je „zkušenost lékaře“ a zcela spoléhají na nijak neverifikované prožitky pacienta. Zjednodušeně řečeno, pracovníci Správy soc. zabezpečení jedněm věří, že jsou vztahovační, že slyší hlasy, že se nemohou soustředit apod., ale jiným nevěří, že u nich došlo k téměř totální redukci jak fyzické, tak mentální výkonnosti. To by se mělo změnit.
Je třeba odvrhnout balast studií, které nespecifikují, jak byli pacienti s CFS vybíráni, nebo vybírají dle apriorně nesmyslných kritérií-podle únavy-jako jsou Oxfordská.
Děkuji za Váš čas.
S úctou
……..
Zdroj: Příspěvky z diskuzního fóra na Doktorce.cz, Diskuzní témata – Nemoci, téma – Chronický únavový syndrom
Napsat komentář